دیابت در بارداری

تغییرات فیزیولوژیك در ترشح و به طور كلی كاركردهای غدد درون ریز آن چنان بر فرآیند تولیدمثل مؤثرند كه كوچك ترین اختلال در میزان هورمون های بدن می تواند تأثیر شدیدی بر روی باروری و بارداری داشته باشد. انواع گوناگونی از بیماری های غدد درون ریز می توانند حاملگی را تحت تأثیر قرار دهند و از سوی دیگر بارداری نیز می تواند بر روند فعالیت طبیعی غدد درون ریز تأثیر بگذارد.
یكی از شایع ترین این اختلالات كه می تواند بر روی حاملگی تأثیرگذارد و یا در هنگام حاملگی بروز كند دیابت است. دیابت حاملگی شایع ترین اختلال متابولیك دوران بارداری است كه به علت درجات مختلف اختلال در تحمل گلوكز ایجاد می شود و به طرق مختلف می تواند برای حاملگی زیان آور باشد و مادر و جنین را مستعد بروز عوارض جدی و مهلك كند.

  • اثرات سوء دیابت بارداری بر روی جنین شامل افزایش خطر ماكروزومی، هیپوگلیسمی نوزادی، هیپربیلیروبینمی، هیپرتروفی قلبی،  هیپوكلسمی، تولد نوزاد مرده و... است.
  • اثرات سوء دیابت بارداری بر روی مادر در دوران بارداری شامل زایمان زودرس، پلی هیدرامینوس، پره اكلامپسی و اكلامپسی و پس از زایمان دیابت در سنین بالاتر می باشد.

دیابت در بارداری به دو شكل می تواند بروز نماید:

  1. افراد دیابتی كه پیش از بارداری دیابت داشته اند و دیابت آن ها می تواند وابسته و یا غیر وابسته به انسولین باشد.
  2. دیابتی كه اولین بار در طی حاملگی تشخیص داده شده است.
در حقیقت در طی بارداری طبیعی، متابولیسم مادر برای تطبیق با نیاز جنین تغییر می كند و سطح قند خون ناشتا 10 الی 15 میلی گرم در دسی لیتر پایین تر از فرد غیر باردار است.
پاتوژنز (آسیب شناسی) دیابت بارداری شامل كاهش حساسیت به انسولین به همراه اختلالات گیرنده های انسولین، اختلال كاركرد سلول های بتا و در مواردی تخریب اتوایمیون سلول های بتای پانكراس می باشد. زمانی كه فرد به دلیل افزایش تولید چربی و هورمون های ضدانسولین در حین بارداری (نظیر هورمون های جفتی، پرولاكتین، كورتیزول و پروژسترون) قادر به ترشح انسولین كافی نباشد دیابت بارداری ایجاد می شود. این حالت در سه ماهه سوم بارداری به اوج خود می رسد.
چه دیابت از قبل وجود داشته باشد و چه در بارداری ایجادشده باشد شیوه مدیریت عارضه یكسان بوده و بر اساس میزان قند خون تعریف می شود.

عوامل خطر دیابت بارداری:
  • اضافه وزن و چاقی قبل از بارداری (BMI بیش از 25)
  • سابقه فامیلی دیابت در اقوام درجه اول
  • سابقه اختلال متابولیسم گلوكز یا گلیكوزوری
  • سابقه قبلی دیابت بارداری و تولد نوزاد ماكروزوم در زایمان قبلی
  • سابقه اختلال در پیامد حاملگی های قبلی (مانند سقط، نوزاد مرده، ماكروزومی، زایمان پره ترم، اكلامپسی، پره اكلامپسی و...)
  • سن 35 سال یا بالاتر


برخی مطالعات نشان داده اند كه شیوع دیابت بارداری در شرایطی كه كم خونی فقر آهن وجود دارد، كاهش می یابد كه شاید نشان دهنده فاكتورهایی مانند ناكافی بودن تغذیه و كم بودن افزایش وزن دوران بارداری باشد. در این صورت ارتباط بین بهبود تغذیه و افزایش شیوع دیابت بارداری در كشورهای پیشرفته قابل توجیه است.

ورزش و تغذیه مناسب از ابتدای بارداری می تواند از ابتلا به دیابت بارداری پیشگیری كند.

غربالگری و تشخیص دیابت بارداری
كمیته كشوری دیابت بارداری دستورالعمل غربالگری و تشخیص دیابت بارداری را بر اساس توصیه های سازمان جهانی بهداشت و كارگروه مطالعات بارداری انجمن بین المللی دیابت در سال جاری ابلاغ نمود و بر اساس این دستورالعمل، تست یك مرحله ای برای غربالگری و تشخیص دیابت بارداری توصیه شده است.

1- برای تمام خانم ها می بایست در اولین مراقبت بارداری، آزمون قند خون ناشتا درخواست گردد؛ و نتیجه به شكل زیر تفسیر شود.

بارداری و قند خون ناشتا


2- برای تمام خانم های باردار غیردیابتیك (طبیعی و پره دیابتیك)، به منظور غربالگری دیابت بارداری، در هفته 24 تا 28 بارداری آزمون تحمل گلوكز خوراكی دو ساعته با مصرف 75 گرم گلوكز درخواست می گردد. در صورتی كه حداقل یكی از نتایج آزمایش قند خون غیرطبیعی باشد، تشخیص دیابت بارداری قطعی و اقدام لازم و پیگیری ضروری است.

قند خون غیر طبیعی بارداری


پیگیری دیابت پس از زایمان

به منظور كشف دیابت پایدار، لازم است برای همه خانم های مبتلا به دیابت بارداری در فاصله هفته 6 تا 12 پس از زایمان، آزمون گلوكز خوراكی با مصرف 75 گرم گلوكز (نمونه گیری ناشتا و دوساعته) درخواست گردد.

نمونه گیری ناشتا و دوساعته


درمان دیابت در بارداری شامل رژیم غذایی، ورزش و دارو است. رژیم غذایی نخستین گام در كنترل و درمان بیماران دچار دیابت بارداری است. لازمه استفاده از این روش درمانی، ارزیابی اثربخشی درمان با كنترل قند خون است كه در این مورد استفاده از گلوكومترهای خانگی توصیه شده است.


تأثیر ورزش بر دیابت بارداری:
ثابت شده است افزایش فعالیت جسمانی فرد علاوه بر اینكه ارتباط معناداری با كاهش میزان انسولین پلاسما دارد همچنین باعث افزایش حساسیت گیرنده های انسولین در سلول های عضلانی- اسكلتی و بافت چربی می شود.


فواید ورزش در مبتلایان به دیابت

  • كاهش سطح گلوكز خون طی ورزش و بعد از آن
  • كاهش غلظت انسولین پایه و انسولین بعد از غذا
  • تنظیم سطح گلوكز روزانه خون
  • افزایش حساسیت به انسولین
  • بهبود وضعیت لیپید ها (كاهش تری گلیسرید ها، كاهش اندك LDL و افزایش HDL)
  • كاهش خفیف تا متوسط فشارخون
  • بهبود وضعیت قلبی – عروقی و كاهش عوامل خطرساز قلبی
  • جلوگیری از افزایش وزن زیاد
  • كاهش بافت چربی بدن و هیپر لیپیدمی
  • ایجاد حس مطلوب و ارتقاء كیفیت زندگی
موارد احتیاط در هنگام ورزش برای زنان باردار دیابتی عبارت است از:
كاهش قند خون در صورت درمان با انسولین، كتوز و تشدید بیماری های قلبی

درمان با انسولین:
انسولین تنها دارویی است كه علاوه بر رژیم غذایی و اقدامات عمومی توصیه می شود. عوامل زیادی در جذب انسولین موثرند. تفاوت در جذب انسولین به خصوص در نوع كوتاه اثر بیشتر است.

جذب انسولین در هر فرد از روزی به روز دیگر می تواند تا 25 % تغییر كند و حتی این تغییر تا 50 % هم برسد.

رژیم درمانی:

هدف از رژیم درمانی رساندن قند خون به سطح نرمال است. این میزان بر اساس یك برنامه غذایی مناسب برای دریافت كالری مورد نیاز تعیین می شود. میزان كالری مورد نیاز در سه ماه اول مانند پیش از بارداری و به ازای هر كیلوگرم وزن بدن 30 تا 32 كالری و در سه ماه دوم و سوم 35 تا 38 كالری تعیین می شود. در صورت چاقی، محاسبه كالری بر اساس وزن ایده آل انجام می شود. و در غیر این صورت از وزن فعلی استفاده می شود. همچنین میزان فعالیت بدنی و ورزش فرد در محاسبه كالری باید در نظر گرفته شود.


مشخصات رژیم غذایی دیابت بارداری

مشخصات رژیم غذایی دیابت بارداری


مواد غذایی غیرمجاز برای زنان باردار دیابتی

  1. مصرف سه گروه از مواد غذایی در مادران باردار دیابتیك مجاز نیست:
  2. مواد غذایی با سدیم بالا نظیر كالباس، سوسیس یا هر نوع ماده غذایی كنسرو شده، چیپس، پفك
  3. مواد غذایی چرب با كلسترول بالا: هر نوع غذای سرخ شده، انواع گوشت قرمز پر چرب، كله پاچه، پوست مرغ، مایونز،شیر و لبنیات پر چرب
  4. قند های ساده در مقادیر بالا: انواع شیرینی، بیسكویت، نوشابه های گازدار، قند، شكر، عسل، مربا، انواع بستنی

  • بیمارانی كه از انسولین استفاده می كنند به یك میان وعده بعدازظهر (3 ساعت پس از صرف ناهار) نیاز دارند.
  • جنین به طور دائم گلوكز را از دستگاه گردش خون مادر جذب می كند؛ در نتیجه مادر همیشه در معرض هیپوگلیسمی (به خصوص پیش از وعده های غذایی) و كتوز قرار دارد
  • در زنان چاق كه BMI آن ها بیشتر از 30 است، هنگام بارداری می توان مقدار انرژی دریافتی روزانه را بین 30 تا 33 درصد كاهش داد (1800 کیلوکالری بر کیلوگرم)، بدون اینكه احتمال بروز كتون اوری در آن ها افزایش یابد. با این عمل احتمال بروز هیپر گلیسمی كه برای جنین بسیار خطرناك است، كاهش می یابد.
  • توصیه می شود زنان چاق پیش از تصمیم به بارداری، وزن خود را به حد مطلوب برسانند.
  • ورزش های سبك (مانند پیاده روی سبك) كه بر مادر باردار و جنین فشار اضافی وارد نكند، در كنترل هیپر گلیسمی (از راه كاهش مقاومت به انسولین) و حفظ وزن بدن در محدوده قابل قبول، مؤثر است و توصیه می شود.
  • استفاده از برخی شیرین كننده های مصنوعی مانند اسپارتام، در دوران بارداری مجاز است، به شرط آنكه بیشتر از 2 تا 3 واحد از خوراكی حاوی آن مصرف نشود. به علت آنكه شیرین كننده ساخارین می تواند وارد جریان خون جنین شود، توصیه می شود در دوران بارداری مصرف نشود.
  • حتماً غذا را در حجم كم و به دفعات بیشتر ( 5 وعده در روز) میل كنند. در هیچ وعده ای بیش از حد غذا نخورند.
  • در برنامه غذایی خود از همه گروه های غذایی به شكل متنوع و متعادل استفاده كنند.
  • مصرف غذاهای چرب و سرخ كرده را كاهش دهند.
  • مصرف نمك را كاهش دهند و حتماً از نمك یددار تصفیه شده به مقدار كم مصرف كنند.
  • روزانه از مواد غذایی فیبردار مانند حبوبات، سبزی، میوه و نان های سبوس دار مانند سنگك كه در كاهش قند خون مؤثرا ست، استفاده كنند.
  • مصرف قند های ساده (مانند قند، شكر، تنقلات شیرین و میوه های شیرین) را كاهش دهند.
  • بعد از وعده های غذایی كمی پیاده روی داشته باشند.
  • كنترل قند خون را به طور مرتب و طبق نظر متخصص انجام دهند.
  • ضروری است كه كلیه مادران باردار دیابتی با لیست جانشینی مواد غذایی آشنا باشند. در این موارد ضمن ارجاع مادر به كارشناس تغذیه لیست جانشینی به مادر باردار آموزش داده شود.